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良性前列腺增生

日期:2013年8月20日 15:42

  临床表现

  良性前列腺增生症是一种中老年男性常见的疾病,50岁以上的男性约有一半会出现临床症状。增生的前列腺挤压尿道,导致一系列排尿障碍症状,如尿频尿急、尿流细弱、尿不尽等排尿障碍。这些症状严重影响患者的生活质量,不及时治疗会导致许多严重并发症(如急性尿潴留、结石、肾功能不全等),甚至会危及患者的生命。尿液从肾盂排出受阻,造成肾内压力升高、肾盏肾盂扩张、肾实质萎缩,称为肾积水。

  (1)多见男性50岁以上者。

  (2)尿频为早期症状,尤其以夜间最为明显,称为“夜尿”。如出现残余尿、感染及结石时,尿频加剧伴急迫性尿失禁。

  (3)排脓困难者诉排尿时间延长,尿线无力、变细.如梗阻加重,需增加腹压帮助排尿,出现尿流中断、尿后滴沥。当残余尿量多时、可出现充盈性尿失禁及夜间“遗尿”。在患者受凉、发热、憋尿、饮酒、情绪变化等引起交感神经兴奋时,可发生急性尿潴留。

  (4)血尿也是常见症状,如出现镜下血尿或肉眼血尿。

  (5)未给予治疗的晚期思者出现食欲减退、恶心、呕吐、贫血等尿毒症症状c

  (6)部分患者长期增加腹压,可引发痔疮、脱肛及疝

  (7)膀胱结石和尿路感染亦为常见的并发症。

  并伴有以下并发症

  肾积水(严重时出现)、尿潴留和尿失禁、膀胱结石、疝、痔(腹内压力升高。很容易引起痔疮。痔分为内痔、外痔和混合痔,病人可出现排便时出血、痔块脱出、疼痛等。因此患者排尿困难解除后,痔常可缓解甚至自愈。)、排尿无力、尿线变细和尿滴沥、血尿、尿潴留等。

  发病原因及发病机制

  良性前列腺增生是由什么原因引起的?病因不明,可能与随年龄引起的激素改变有关,前列腺尿道周围区域内出现的多发性纤维腺瘤样结节可能源自尿道周围腺体,而不是发生在真正的纤维肌性前列腺(外科包膜),后者被不断生长的结节挤到一旁,增生可累及前列腺侧壁(侧叶增生)或膀胱颈下缘组织(中叶增生),组织学上该组织是腺体,间有不同比例的纤维基质。当前列腺部的尿道管腔受损时,尿液流出逐渐受阻,同时有膀胱逼尿肌肥大,小梁形成,小房形成和憩室,膀胱排空不完全引起尿淤积,易发生感染,膀胱和上尿路有继发性炎症变化,尿淤积易形成结石,长期梗阻,即使是不完全性梗阻,亦能引起肾盂积水并损害肾功能。

  诊断方法

  尿液分析

  前列腺增生病人的尿常规检查有时可以正常,出现现尿路感染时可见白细胞尿,还可判断有无血尿。

  血清前列腺特异性抗原(PSA)的测定

  PSA是前列腺器官特异的指标,它的升高可以见于前列腺癌,前列腺增生,急性尿潴,前列腺炎症,对前列腺进行按摩,尿道插入器械操作,检查PSA之前曾有射精活动等情况。PSA明显升高主要见于前列腺癌,在前列腺增生患者中,PSA也可以升高,但上升幅度相对较小。

  尿流率检查

  该检查能够计算患者尿液排出的速度。尿流率的变化能够知道患者排尿功能的整体变化,这些变化的原因包括前列腺、尿道和膀胱等器官的病变。前列腺增生患者应为增大的前列腺压迫尿道,使得膀胱尿液排出受阻,表现为尿液排出速度下降,即尿流率降低。尿流率检查对于前列腺增生患者非常重要,没有痛苦,可以反应患者排尿困难的严重程度,故在初诊、治疗中和治疗后都可测定尿流率来判断疗效。基于该检查的无损伤性和临床价值,在有条件的地方,于治疗前、中、后都应测定。

  超声检查

  可以了解双肾有无积水,膀胱有无憩室形成,前列腺的大小及形态,测定残余尿量。前列腺增生患者可出现残余尿量的增多,测定残余尿的多少有助于判断前列腺增生的程度。超声检查是目前测定残余尿的主要方法,患者在憋尿进行常规的膀胱、前列腺超声检查后,起身去排尿,充分排尿后,再次用超声观察膀胱,测量排尿后膀胱内的残余尿量。

  直肠指诊

  可发现前列腺增大,中间沟消失或隆起,应注意有无坚硬结节,是否存在前列腺癌。

  静脉尿路造影和尿道造影

  如果前列腺增生患者同时伴有反复泌尿系感染、镜下或肉眼血尿、怀疑肾积水或者输尿管扩张反流、泌尿系结石时应行静脉肾盂造影检查。应该注意,当患者造影剂过敏或者肾功能不全时,禁止行静脉尿路造影检查。怀疑尿道狭窄时建议尿道造影。

  治疗

  目前,前列腺增生的治疗方式有等待观察、药物治疗、手术治疗和微创治疗等。每种治疗方案均有优势和风险。这就需要针对患者的具体情况,选择合理的治疗方案,使患者获益的同时,尽量避免并发症和风险的发生。

  等待观察

  如果前列腺增生对患者的生活质量影响较小且无明显苦恼,患者可以选择等待观察。等待观察并不是被动观察病情,而是需要对患者BPH进展的风险进行评估,警惕并发症的发生,并对患者进行健康教育,通过调整生活方式来改善症状。调整生活方式包括饮水量要适当,避免过多饮用含咖啡因和酒精类饮料;需要了解患者是否同时服用利尿剂等可能影响排尿症状的药物,并适当调整。当患者出现病情进展时,需要积极进行干预。

  药物治疗

  适应症:

  ①早期有症状的BPH患者;

  ②自觉症状明显,而临床体征不明显者;

  ③症状严重,但有严重并发症不能耐受手术者;

  ④患者不愿接受手术治疗或在等待手术治疗者。

  目前,LUTS/BPH标准的药物治疗包括:α1受体阻滞剂、5α还原酶抑制剂以及二者联合治疗,近年来部分植物制剂因疗效显著,副作用小,备受患者青睐。

  α1受体阻滞剂能减少前列腺和尿道平滑肌的张力,从而缓解膀胱出口梗阻,是目前治疗前列腺增生的一线用药。α1受体阻滞剂能够改善症状和提高尿流率,但不影响前列腺体积,也不能显著控制疾病进展。使用α1受体阻滞剂2-3天后,70%的患者能感受到症状改善。α1受体阻滞剂的不良反应主要包括:体位性低血压、眩晕、虚弱、嗜睡、头痛及射精障碍等。但不良反应的发生率整体较低,绝大多数患者均能很好耐受。

  常用的α受体阻滞剂:非选择性α受体阻滞剂,如酚苄明5mg—l0mg8l每日1—2次;选择性α受体阻滞剂,如高特灵2mg,qn(每晚1次);超选择性:αl-A受体阻滞剂,如哈乐0.2mgqn。

  5α还原酶抑制剂通过抑制5α还原酶的活性,减少前列腺内双氢睾酮的含量,以达到减少前列腺体积的目的。然而,服用5α还原酶抑制剂后,前列腺体积的缩小是缓慢的,症状的缓解至少需要3-6个月。大规模的临床研究证实,5α还原酶抑制剂能够控制前列腺增生的临床进展,减少急性尿潴留的发生。5α还原酶抑制剂常见的副作用包括:勃起功能障碍、性欲减退、射精障碍和乳腺疼痛。目前市场上使用的5α还原酶抑制剂包括非那雄胺和度他雄胺,非那雄胺只抑制II型5α还原酶,而度他雄胺能抑制I型和II型5α还原酶。如非那雄胺(保列治)5mg,qd,用药半年后效果明显。在一项为期12个月的研究中,没有发现非那雄胺和度他雄胺的疗效存在显著差异。使用5α还原酶抑制剂前需要告知患者:需要治疗6个月后,症状才能获得显著改善;治疗12个月后,前列腺特异抗原水平会下降50%。

  α1受体阻滞剂和5α还原酶抑制剂的联合治疗:α1受体阻滞剂和5α还原酶抑制剂的联合治疗能有效缓解症状,并能更有效地控制BPH疾病的进展,降低急性尿潴留以及相关的手术风险,主要用于前列腺增生进展风险较高的患者。另一方面,联合治疗也带来较高的花费,以及更多的副作用。

  植物制剂:黄莪胶囊、前列康等。此外,膀胱灵、黄酮哌酯(泌尿灵)等药物可缓解尿频、尿急症状。

  手术治疗

  适应症:

  ①有下尿梗阻,症状显著经保守治疗症状未能改善者;

  ②尿流动力学检查有明显改变或残余尿量超过60m1,并逐渐增加者;

  ③巳引起上尿路梗阻和肾功能损害者。

  ④虽然尿流动力学改变不明显.但症状严重影响正常工作和生活者;

  ⑤反复发生尿潴留,继发尿路感染、肉眼血尿和膀胱结石者;

  ⑥因下尿路梗阻引起较大的膀胱憩室。病人能否接受手术还要根据患者的全身情况及其重要器官功能而定。

  药物治疗的进步使得需要手术干预的患者数量显著减少。但仍有一部分患者需要外科手术治疗。目前临床上,药物治疗效果不佳或拒绝接受药物治疗的患者,当前列腺增生导致反复尿潴留、反复血尿、反复泌尿系感染、膀胱结石及继发性双肾积水等并发症时,建议采用外科治疗。

  外科手术治疗的方式包括开放手术、腔内手术以及激光手术治疗。其中经尿道前列腺电切术(TURP)仍是目前BPH手术治疗的“金标准”。TURP术后,绝大多数患者的LUTS症状能获得显著改善。激光手术治疗具有出血少,并发症较少等优点,适于不能耐受TURP手术或前列腺体积较小的患者,均能取得较好的疗效。随着技术的进步,激光手术治疗可能逐渐取代大多数的TURP手术。微创治疗对于手术风险较高不能耐受TURP且药物治疗疗效欠佳的患者,微创治疗是可以考虑的治疗方法。目前,临床上常用的微创治疗方法包括经尿道针刺消融、经尿道微波热疗、高能聚焦超声、经尿道前列腺乙醇消融间质激光凝固术以及前列腺支架等。但这些治疗方法尚缺乏设计良好的研究证实其疗效。

  随访

  针对前列腺增生的各种治疗都应进行随访。随访的目的是评估疗效、发现与治疗相关的副作用或并发症。

  第一次对进行观察等待和药物治疗的患者的随访可以是在开始治疗后的6个月,之后每年一次。如果发生上述症状加重或出现手术指征,就需及时改变治疗方案。随访内容包括:症状评分、超声(包括残余尿测定)、尿流率、直肠指诊和前列腺特异抗原的测定。

  在接受各类外科治疗后,应该安排患者在手术后1个月时进行第一次随访。第一次随访的内容主要是了解患者术后总体恢复状况及术后早期可能出现的相关症状。术后3个月时就基本可以评价治疗效果。术后随访期限建议为1年。随访内容也包括症状评分、超声(包括残余尿测定)、尿流率、直肠指诊和前列腺特异抗原的测定。

  疾病护理

  防止受寒

  秋末至初春,天气变化无常,寒冷往往会使病情加重。因此,患者一定注意防寒,预防感冒和上呼吸道感染等。

  绝对忌酒,少食辛辣

  饮酒可使前列腺及膀胱颈充血水肿而诱发尿潴留。 辛辣刺激性食品,既可导致性器官充血,又会使痔疮、便秘症状加重,压迫前列,加重排尿困难。

  适量饮水

  饮水过少不但会引起脱水,也不利排尿对尿路的冲洗作用,还容易导致尿液浓缩而形成不溶石。故除夜间适当减少饮水,以免睡后膀胱过度充盈,白天应多饮水。

  慎用药物

  有些药物可加重排尿困难,剂量大时可引起急性尿潴留,其中主要有阿托品、颠茄片及麻黄素片、异丙基肾上腺素等。

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